7. december 2007, Anden alvorlig hændelse, Psykiatri
Psykiatrisk patient dør af lungeemboli efter bæltefiksering
En psykiatrisk patient bliver efter seks døgns bæltefiksering utilpas og respirationsløs. Patienten dør af en lungeemboli under overflytning til somatisk sygehus.
29. marts 2006, Bortkomne / glemte patienter, Andet
Bortkommen patient
En dement patient forlader akut modtageafsnit og findes nogle timer efter i nærheden af hospitalet. Patienten er forkommen og har pådraget sig et hoftebrud.
16. november 2011, Medicineringsfejl, Andet
Administration af "CAVE-medicin" efter indførelse af elektronisk patientmedicinering (EPM)
Patienter får CAVE-medicin selvom CAVE-oplysningerne er korrekt registrerede i den elektroniske patientmedicinering.
16. november 2011, Kommunikationsfejl, Somatik / Psykiatri
Akut urolig patient dør under tvangsbehandling på medicinsk afdeling
En alkoholiseret patient indlagt til behandling for infektion bliver psykotisk og motorisk urolig. Patienten sættes i tvangsbehandling og pga. fokus på patientens psykiske tilstand, gives der i perioder ikke somatisk behandling for infektionen.
16. november 2011, Kontinuitetsbrud, Overgange
Aspiration under transport
I forbindelse med en overflytning pga. pladsproblemer aspirerer patienten, da den ledsagende læge ikke er informeret om, at patienten har behov for forebyggelse af aspiration.
16. november 2011, Medicineringsfejl, Overgange
Blodfortyndende medicin i for høj dosis
En patient tager opstartsdosering af AK-behandling i for lang tid, idet oplysninger om behandlingen fortabes pga. en overflytning.
16. november 2011, Kommunikationsfejl, Somatik
Blodtransfusion på livstruende indikation bliver forsinket
En bestilling af blod til en dårlig patient forsinkes, idet blodbanken ikke opfatter, at der er tale om en akut bestilling.
16. november 2011, Diagnostisk undersøgelse, Overgange / Somatik
Dødsfald efter leverbiopsi
Efter leverbiopsi får en patient mavesmerter, og en ultralydsundersøgelse viser tegn på blødninger. Patientens observeres, og opereres ca. et døgn senere, men dør af blødningen.
16. november 2011, Transfusionsfejl, Somatik
En patient får forkert blod
En patient får blodtransfusion med en forkert blodtype, idet en anden patients blodtypesvar ligger i patientens transfusionsjournal.
16. november 2011, Medicineringsfejl, Overgange
En patient får tidobbelt dosis medicin
En patient får tidobbelt dosis medicin, idet et komma på hjemmeplejens medicinliste overses.
16. november 2011, Medicineringsfejl, Overgange
En patient får ved en fejltagelse to præparater som er generisk ens
I forbindelse med en indlæggelse medbringer en patient to medicinglas med præparater, der er generisk ens. Dette medfører, at patienten ved en fejl får ordineret to calciumantagonister.
16. november 2011, Fald med skade, Somatik
Fald på badeværelse
En ældre indlagt patient falder på sengestuens badeværelse og får hoftebrud.
16. november 2011, Medicineringsfejl, Overgange
Fejl i medicinanamnese medfører lungeødem
En patient med dårlig hjertefunktion behandles med vandrivende medicin. Da patienten indlægges i anden sammenhæng, får lægen ikke spurgt ind til korrekt dosis af den vanddrivende medicin, hvorved patienten pga. for lav dosis medicin får et livstruende anfald af lungeødem.
16. november 2011, Operativ/Invasiv procedure, Somatik
Fejlplaceret ernæringssonde
Ernæringssonde placeres ved en fejl i lungen i stedet for i ventriklen på en KOL-patient. Patienten udvikler lungebetændelse og dør.
16. november 2011, Operative/invasive procedurer, Somatik
Forbrænding som følge af el-kirurgi
I forbindelse med fjernelse af kondylomer i analregionen forbrændes en patient. Inden indgrebet desinficeres med klorhexidinsprit og rester heraf antændes af laserstrålen.
16. november 2011, Medicineringsfejl, Almen praksis
Forkert børnevaccination
Et tremåneder gammelt spædbarn skal have første børnevaccination ved egen læge. Ved en fejl får barnet MFR-vaccine i stedet for DiTekPol/act-HIB.
16. november 2011, Menneske maskine interaktion, Andet
Forsinket behandling af ekstrauterin graviditet
En graviditet uden for livmoderen opdages sent, blandt andet fordi udløbsdatoen for graviditetstesten er udløbet.
16. november 2011, ,
Forsinket behandling som følge af overset prøvesvar
Et undersøgelsessvar der viser, at en patient har lungekræft overses og opdages først knapt et halvt år efter.
16. november 2011, Forsinket behandling, Somatik
Forsinket diagnostik af kritisk sygdom
En patient indlagt på ortopædkirurgisk afdeling efter planlagt operation behandles med et NSAID-præparat, der fører til blødning i mavesækken. Patienten bliver akut dårlig og diagnosen forsinkes, blandt andet fordi alle vagthavende læger er optaget af andre akutte opgaver.
16. november 2011, Forveksling, Almen praksis
Forsinket diagnostik i almen praksis
To patienter forvekles i venteværelset, hvilket blandt andet fører til forsinket diagnostik og behandling af hjertesygdom.
16. november 2011, ,
Forsinket hjertestopbehandling
Behandling af hjertestop forsinkes, blandt andet fordi personalet ikke kan finde Rubensballonen.
16. november 2011, Medicineringsfejl, Somatik
Forveksling af insuliner
To insulinpenne forveksles, så patienten får en overdosis hurtigtvirkende insulin.
16. november 2011, Forveksling, Somatik
Forveksling af patienter
To patienter forveksles pga. manglende ID-armbånd.
16. november 2011, ,
Forveksling af patienter med enslydende navne
To patienter på en medicinsk afdeling får udleveret hinandens medicin. Forbytningen sker, fordi patienterne har enslydende navne.
16. november 2011, Forveksling, Andet
Forveksling af røntgenbilleder til operation
To patienters røntgenbilleder forveksles i forbindelse med en operation. Kirurgen undlader at bruge billederne, idet de ikke passer med de kliniske fund. Forvekslingen får ikke konsekvenser for patienten.
16. november 2011, Medicineringsfejl, Somatik
Forveksling af ufarvet klorhexidinsprit og isotonisk NaCl-opløsning ved anlæggelse af centralt venekateter
Der tages fejl af ufarvet klorhexidinsprit og NaCl-opløsning, idet afdelingen normalt bruger farvet klorhexidinsprit.
16. november 2011, Medicineringsfejl, Somatik
Forveksling mellem kaliumklorid og natriumklorid
Hjertesyg patient får ved en fejl skyllet venflon med koncentreret kaliumklorid i stedet for isotonisk natriumklorid. Patienten får hjertestof og dør.
16. november 2011, Medicineringsfejl, Overgange
Genindlæggelse pga. informationstab
Efter behandling på hospital udskrives en ældre kvinde til plejehjem. Efter nogle dage bliver patienten dårlig, og egen læge seponerer patientens blodtrykssænkende medicin, men dette opdages ikke af plejepersonalet. Patienten bliver herefter så dårlig, at genindlæggelse er nødvendig.
16. november 2011, Forsinket behandling, Somatik / Pædiatri
Hjertestop hos akut sygt barn i ambulatorium
Et ni måneder gammelt barn med medfødt handicap bliver under et besøg i børneambulatorie dårligt og får hjertestop.
16. november 2011, Hændelser i forbindelse med anæstesi, Somatik
Huskeanæstesi
Et drop går fra hinanden under en operation, så infusion af anæstesimidler ophører. Patienten vågner herved op, men kan på grund af den muskelafslappende medicin ikke give sig til kende.
16. november 2011, Pludseligt hjertestop, Overgange
Ildebefindende i diagnostisk afdeling
En patient der afventer røntgenundersøgelse på diagnostisk afdeling, bliver dårlig og får hjertestop, idet iltbomben til næsekarteteret løber tør. Pga. manglende rutine og defekt udstyr lykkes genoplivning ikke.
16. november 2011, Medicinsk udstyr / medikoteknisk udstyr, Andet
Iltbeholder suget ind i MR-skanner
En iltbeholder af metal suges ind i en MR-skanner og rammer herved en patient, der senere dør af sine kvæstelser.
16. november 2011, Operative/invasive procedurer, Somatik
Kejsersnit forsinkes på grund af kommunikationsproblemer
Akut kejsersnit forsinkes på grund af uenighed om bedøvelse mellem fødelæge og narkoselæge.
16. november 2011, Menneske maskine interaktion, Andet
Manglende iltbehandling
En terminal patient får ikke iltbehandling, idet slangen til iltmasken ikke er tilsluttet iltaggregatet
16. november 2011, Medicineringsfejl, Somatik
Medicinforveksling - ens udseende hætteglas
En sygeplejerske tager fejl af lægemidlerne Suxameton og Magnesiumsulfat, idet de to hætteglas ligner hinanden. Forvekslingen opdages inden medicinen gives til en patient med hjerteflimmer.
16. november 2011, ,
Methotrexat doseret dagligt i stedet for en gang om ugen
En gigtpatient får ved en fejl lægemidlet methotrexat en gang om dagen i stedet for en gang om ugen. Patienten dør af overdoseringen.
16. november 2011, Medicineringsfejl, Somatik / Pædiatri
Misforståelser ved mundtlige engangsordinationer
Casen beskriver fire utilsigtede hændelser, der skyldes misforståelser af mundtlige engangsordinationer. Blandt andet får et barn en for høj dosis bricanyl pga. en misforståelse af milligram og milliliter.
16. november 2011, Medicineringsfejl, Overgange
Overdosering med blodtryksmedicin i forbindelse med dosisdispensering
Under en indlæggelse ændrer hospitalet en patients blodtryksmedicin. Da patienten udskrives bliver apoteket, der leverer patientens medicin i dosispakker, ikke informeret om ændringen, og patienten tager således både den nye og den gamle medicin.
16. november 2011, Fejldiagnostik, Somatik
Overset fraktur
Fejltolkning af røntgenbilleder fører til at en fraktur overses.
16. november 2011, Brand og ildspåsættelse, Somatik
Psykotisk patient, indlagt i somatisk afdeling, sætter ild til sin seng
På grund af diabetes overflyttes en psykotisk patient til somatisk afsnit. To dage efter sætter patienten ild til sin seng.
16. november 2011, Medicineringsfejl, Almen praksis
Risiko for Digoxinforgiftning
En patient får en recept på en forkert styrke digoxin hos egen læge på grund af en indtastningsfejl. Patienten opdager selv fejlen, før medicinen indtages.
16. november 2011, Selvmord, Somatik / Psykiatri
Selvmord i kirugisk afdeling
En patient indlagt på kirurgisk afdeling, begår selvmord ved at springe ud af vinduet.
16. november 2011, Selvmord under indlæggelse, Psykiatri
Selvmord ved brug af plasticpose over hovedet
En patient forsøger selvmord og overflyttes til psykiatrisk afdeling. Få dage efter findes patienten død med en plasticpose over hovedet.
16. november 2011, Strømsvigt, Andet
Strømsvigt på operationsgang
Der opstår strømsvigt på en operationsgang, mens personalet er ved at foretage akut kejsersnit.
16. november 2011, Kontinuitetsbrud, Overgange
Svar fra et tilsyn bliver overset
En medicinsk patients prøvesvar fra en øjenafdeling overses, fordi det placeres et sted i journalen, hvor der normalt aldrig ligger undersøgelsessvar.
16. november 2011, Medikoteknisk udstyr, Andet
Udstyr i "test mode"
En autoklave i "test mode" gør det nødvendigt at give flere nyopererede patienter forebyggende antibiotika-behandling, idet der er benyttet usterilt udstyr under deres operationer.
16. november 2011, Medicineringsfejl, Pædiatri
Undermedicinering af barn med astma på grund af tom inhalationsspray
Inhalationsspray til behandling af astma løber tør uden at det opdages, og patienten undermedicineres.
16. november 2011, Kontinuitetsbrud, Overgange
Usystematisk patientinformation ved overflytning
I forbindelse med overflytning af en patient mellem to hospitaler forsvinder oplysninger om AK-behandling, hvorved patienten får lungeemboli og dør.
16. november 2011, Operative/invasive procedurer, Somatik
Vulvektomi på den forkerte side
En patient får fjernet den forkerte side af vulva, idet operationsstedet ikke er markeret.
16. november 2011, Operative/invasive procedurer, Somatik
Vævsklæber klæber handsker fast til hovedbund
En patient skal have lukket et sår i hovedbunden med vævsklæber. Vævsklæberen kommer i kontakt med sygeplejerskens handsker, der klæber fast til hovedbunden.
Siden er sidst opdateret 5. december 2011 kl. 10:07
